BATU KARANG:PUNCA, SIMTOM DAN RAWATANNYA

Batu karang adalah salah satu penyakit yang selalu berlaku di dalam masyarakat. Pesakit ini akan tiba-tiba mengadu sakit belakang yang teruk tanpa mempunyai apa-apa simptom sebelum itu.
Ia sangat mengerikan kerana kesakitan itu selalunya digambarkan lebih teruk berbanding kelahiran seorang anak.

1. Istilah perubatan

Urolithiasis: Batu dalam saluran air kencing
Nephrolithiasis: Batu dalam buah pinggang
Ureterolithiasis: Batu dalam saluran ureter
Patofisiologi: Proses bagaimana penyakit itu berlaku
Prognosis: Kemungkinan yang akan dihadapi oleh pesakit tersebut

2. Pengenalan

Batu karang membawa maksud batu yang terbentuk di dalam saluran pembuangan air kencing. Iaitu daripada buah pinggang hinggalah ke bahagian pundi kencing. Tetapi dalam istilah perubatan, nama penyakit tersebut berbeza-beza dan mempunyai simptom dan tempat kesakitan yang berbeza bergantung kepada lokasi batu tersebut.
Jika batu itu berada di buah pinggang, istilah perubatan untuk penyakit tersebut adalah nephrolithiasis. Jika ia berada di dalam saluran ureter iaitu saluran yang menghubungkan buah pinggang dan pundi kencing, ia dinamakan sebagai ureterolithiasis.

Tetapi semua istilah ini boleh di umumkan dengan menamakan penyakit tersebut sebagai urolithiasis. Iaitu batu di dalam saluran pembuangan air kencing.

3. Patofisiologi

3.1 Proses terjadinya batu karang

Majoriti daripada batu karang adalah jenis batu yang mengandungi kompaun kalsium. Selepas itu barulah diikuti dengan batu karang yang mengandungi asid urik. Ada juga batu yang mempunyai kompaun yang jarang ditemui seperti cystine, ammonium acid urate, xanthine, dihydroxyadenine dan jenis batu-batu lain yang jarang ditemui.
Batu karang terjadi disebabkan dua fenomena asas.
3.1.1 Air kencing yang pekat
Fenomena yang pertama adalah berlakunya peningkatan kepekatan kompaun tertentu di dalam air kencing seperti kalsium, oxalate dan juga asid urik. Ia selalu berlaku pada orang yang kurang minum air. Ketika mana, badan kita kekurangan air, air kencing yang terhasil adalah sedikit tetapi semua kompaun yang lain masih lagi dibuang ke dalam buah pinggang.
Ia menyebabkan kepekatan kompaun tersebut meningkat dan membentuk kristal. Kristal yang mula terbentuk akan menjadi pemula yang akan lebih menyenangkan kompaun lain melekat padanya untuk membentuk batu yang yang lebih besar.

Apabila batu itu bergerak ke pundi kencing, ia akan tersekat di bahagian ureter dan menyebabkan kesakitan kepada pesakit.
Proses penghasilan batu karang yang disebabkan peningkatan kepekatan air kencing selalunya menghasilkan batu karang jenis asid urik dan cystine. Bagi batu yang berasaskan kalsium pula mempunyai penyebab yang lebih kompleks.
3.1.2 Kalsium yang terenap pada saluran buah pinggang
Fenomena kedua berikutan pembentukan batu karang adalah terjadinya pengenapan kalsium pada saluran di dalam buah pinggang. Apabila kalsium yang terenap itu tercabut daripada saluran tersebut, ia akan menjadi batu kecil yang memudahkan kompaun kalsium yang lain terenap padanya hingga menjadi batu yang lebih besar.

3.2 Bagaimana terjadinya sakit dibahagian belakang

Kesakitan yang disebabkan batu karang selalunya bermula pada bahagian belakang badan samada kiri ataupun kanan bergantung kepada lokasi batu tersebut. Jika batu itu berada di bahagian buah pinggang ataupun bahagian atas saluran ureter, selalunya pesakit akan mengadu sakit belakang sahaja.
Tetapi jika batu itu sudah memasuki saluran bawah ureter, pesakit akan mengadu sakit tersebut merebak kebahagian hadapan abdomen terutamanya bahagian ari-ari

Kesakitan itu terhasil disebabkan saluran air kencing yang mengembang kerana saluran tersebut tersumbat dengan batu tersebut.

4. Punca penyakit

4.1 Kurang pengambilan air

Kurang pengambilan air merupakan salah satu penyebab terhasilnya batu karang. Jika seseorang itu kurang minum air, ia akan menyebabkan kurangnya penghasilan air kencing. Perkara ini akan menyebabkan kepekatan air kencing meningkat. Air kencing akan penuh dengan kompaun yang boleh membentuk batu karang seperti kalsium, oxalate dan juga asid urik

4.2 Pengambilan garam yang tinggi

Garam dapur yang mengandungi kandungan natrium yang tinggi boleh menyebabkan pembentukkan batu karang. Ini disebabkan natrium akan menyebabkan kalsium disingkirkan lebih banyak ke dalam air kencing dan menyenangkan pembentukan batu karang.

4.3 Pengambilan Vitamin C secara berlebihan

Apabila Vitamin C masuk ke dalam badan, ia juga akan diuraikan. produk terakhir Vitamin C adalah kompaun oxalate yang akan disingkirkan melalui air kencing. Kandungan oxalate yang tinggi dalam air kencing boleh menyebabkan terbentuknya batu karang

4.4 Makanan yang tinggi dengan lemak omega 6

Makanan yang tinggi kandungan omega 6 seperti lemak haiwan dan beberapa jenis minyak sayuran boleh menyebabkan terbentuknya batu karang. Ini kerana kajian menunjukkan lemak jenis ini boleh meningkatkan penyingkiran oxalate ke dalam air kencing dan mengurangkan penyingkiran citrate ke dalam air kencing.

4.5 Penyakit metabolik yang menyebabkan kalsium tinggi dalam badan

Hypercalciuria adalah salah satu punca yang lain menyebabkan penghasilan batu karang. Hypercalciuria bermaksud seseorang itu mempunyai kandungan kalsium yang banyak dalam air kencing. Ia boleh disebabkan beberapa perkara seperti pengambilan kalsium yang banyak daripada pengambilan supplement kalsium yang berlebihan, penyerapan kalsium yang banyak daripada tulang ke dalam darah(sebagai contoh dalam penyakit hyperparathyroidism) dan beberapa masalah lagi
Nota ringkas penyebab batu karang

• Unsur kalsium yang banyak dalam air kencing menyebabkan batu karang
• Kompaun Oxalate yang banyak dalam air kencing menyebabkan batu karang
• Kompaun citrate yang banyak dalam air kencing mengurangkan pembentukan batu karang

5. Jenis-jenis batu karang

Terdapat beberapa jenis batu karang. Tetapi kami hanya akan membincangkan 4 jenis batu karang yang selalu berlaku sahaja.

5.1 Batu karang kalsium

Batu jenis ini merangkumi 75% batu karang yang selalu terbentuk. Kajian awal menyatakan diet yang rendah protein dan makanan yang kurang garam adalah bagus untuk pesakit yang mempunyai jenis batu karang kalsium kerana ia boleh mengelakkan batu tersebut daripada terbentuk.
Walaupun batu tersebut terbentuk daripada kalsium, tetapi kajian menunjukkan pengambilan kalsium melalui diet boleh mengelakkan terjadinya batu karang jenis ini. Kerana ia boleh bergabung dengan kompaun oxalate di dalam makanan yang menjadi punca kepada batu karang. Apabila dua kompaun ini bergabung, ia tidak boleh diserap dan akan dikeluarkan melalui usus.

Tetapi pengambilan supplement kalsium yang berlebihan pula menunjukkan adanya risiko untuk mengalami penyakit batu karang.
Beberapa penyakit yang menyebabkan jenis batu seperti ini

• Hyperparathyroidism – penyakit yang melibatkan hormone parathyroid tinggi
• Peningkatan serapan kalsium daripada usus
• Hypocitraturia – Kurangnya kompaun citrate dalam air kencing boleh menyebabkan terbentuknya batu karang
• Hypomagnesuria – Kurangnya kompaun magnesium dalam air kencing boleh menyebabkan terbentuknya batu karang

5.2 Batu Struvite ( Magnesium ammonium phosphate)

Batu struvite merangkumi 15% batu karang yang selalu terjadi. Ia selalunya mempunyai kaitan dengan jangkitan kuman di bahagian saluran air kencing. bakteria yang selalu menyebabkan kehadiran batu ini adalah Proteus, Pseudomonas dan spesies Klebsiella.
Kesemua bakteria tersebut mampu menguraikan urea yang banyak dalam air kencing menjadi ammonia. Ammonia ini akan bergabung dengan magnesium dan phosphate untuk membentuk batu karang.

Disebabkan batu ini terbentuk dengan kehadiran bakteria, pesakit selalunya akan mengadu simptom air kencing kotor seperti sakit ketika membuang air kencing dan rasa tidak puas selepas membuang air kencing

5.3 Batu asid urik

Batu asid urik selalunya berlaku dalam 6%. Ia mempunyai kaitan dengan pH air kencing yang kurang daripada 5.5, mengambil diet yang tinggi kandungan purine(Seperti organ dalaman, ikan bilis, makanan laut dan beberapa jenis makanan lagi) ataupun pesakit yang mempunyai kanser.
Gout juga merupakan salah penyakit yang mempunyai kaitan dengan batu karang jenis asid urik. Kerana dalam pesakit gout, darah mereka mempunyai kandungan asik urik yang tinggi dan ia menyebabkan asid urik itu terkumpul di dalam saluran air kencing dan membentuk batu.

5.4 Batu cystine

Ia melibat 2% penyebab kepada batu karang. Ia melibatkan masalah metabolik dalam badan hingga menyebabkan penyerapan cystine di dalam buah pinggang tidak berlaku secara efektif. Hasilnya kepekatan cystine dibuah pinggang menjadi tinggi hingga menyebabkan terbentuknya kristal yang akan menjadi batu karang.

6. Prognosis

Sebanyak 80-85% batu akan pecah dan terlepas dengan sendirinya. 20% daripada pesakit pula memerlukan kemasukan hospital disebabkan sakit yang teruk atau jangkitan kuman pada tempat buang air kecil

7. Simptom

Mereka yang mempunyai batuk karang selalunya akan mengadu sakit belakang, simptom kencing kotor seperti sakit ketika membuang air kecil dan juga kehadiran darah dalam air kencing.
Ketika mana batu melalui ureter dan tersekat pada saluran tersebut, ia akan menyebabkan pengembangan saluran ureter yang menghasilkan sakit belakang yang teruk dan tipikal.
Simptom tersebut adalah:

1. Sakit yang teruk dibahagian belakang(kawasan sebelah kanan ataupun kiri bergantung kepada lokasi batu karang tersebut) yang berlaku secara tiba-tiba.
2. Sakit tersebut juga mungkin merebak kebahagian hadapan berdekatan dengan kemaluan.
3. Kadang-kadang pesakit akan mengambarkan kesakitan tersebut lebih teruk daripada sakit ketika hendak melahirkan anak(bagi kaum wanita)
4. Rasa loya
5. Muntah

Terdapat juga jenis batu karang yang bercabang di dalam buah pinggang. Batu karang ini dipanggil sebagai batu staghorn. Ia berbentuk seperti tanduk rusa yang bercabang-cabang. Bagi pesakit yang mempunyai batu karang jenis ini, selalunya ia tidak mendatangkan apa-apa simptom kerana ia tidak menyebabkan pengembangan pada saluran ureter
Tetapi selalunya ia akan menyebabkan simptom jangkitan saluran pembuangan air kencing kerana banyak bakteria akan menetap di batu karang tersebut.

8. Komplikasi

Komplikasi serius disebabkan batu karang adalah:

1. Pembentukan nanah pada buang pinggang
2. Jangkitan teruk yang merosakkan buah pinggang
3. Kebocoran saluran ureter
4. Jangkitan kuman di dalam darah
5. Kegagalan buah pinggang disebabkan sumbatan yang kronik

9. Penyiasatan

Apabila seseorang itu mengalami simptom seperti penyakit batu karang, ada beberapa cara yang perlu dilakukan untuk mengesahkan kehadiran batu karang tersebut.

9.1 Pemeriksaan air kencing seperti Urine full examination and micorscopic examination(UFEME)

Selalunya pemeriksaan air kencing jenis ini boleh melihat kehadiran sel darah merah, sel darah putih, kuman di dalamnya, kehadiran kompaun ketone, bilirubin dan beberapa perkara lagi yang boleh diperiksa
Bagi pesakit yang di suspek mempunyai batu karang, perkara pertama yang perlu diperiksa adalah air kencing pesakit itu sendiri. Kebanyakkan pesakit yang mempunyai penyakit batu karang ini akan mempunyai sel darah merah di dalam air kencingnya. Walaupun ia tidak boleh dilihat dengan mata kasar, pemeriksaan seperti UFEME ini mampu mengesan kehadiran darah tersebut

Kadang- kadang, wujud juga kehadiran sel darah putih di dalam air kencing tersebut. Ia mungkin disebabkan iritasi yang berlaku pada dinding saluran air kencing. Ia juga mungkin disebabkan batu itu menjadi perumah kepada kuman dan menyebabkan sel darah putih keluar untuk melawan kuman di batu karang tersebut.
pH air kencing juga boleh diukur dan daripada pH tersebut kita boleh menentukan batu karang jenis apa yang seseorang itu ada. Sebagai contoh jika pH kurang daripada 5, selalunya seseorang itu mempunyai batu karang jenis asid urik. Manakala, jika pH melebihi 7, dia mungkin mempunyai batu karang jenis Struvite

9.2 X-ray

Majoriti daripada batu karang boleh dikesan dengan melakukan x ray bahagian abdomen untuk melihat kehadiran batu karang sama ada di buah pinggan, saluran ureter mahupun pundi kencing(Kidney ureter bladder x ray).
Tetapi wujud sebanyak 15% batu karang yang tidak boleh dilihat daripada X-ray ini.
Ia terdiri daripada batu karang jenis asid urik dan cystine. Untuk jenis batu karang ini, ia boleh dilihat dengan menggunakan mesin ultrasound ataupun pengimbas CT(CT scan

9.3 Pengimbas Ultrasound

Ultrasound boleh digunakan untuk mengesan kehadiran batu karang. Bahkan ia mampu mengesan kehadiran batu karang jenis asid urik dan cystine iaitu batu karang yang tidak boleh dikesan melalui X ray.
Jika pemeriksaan ultrasound tidak mengesan batu karang, ia bukan bermaksud seseorang itu 100% tidak mempunyai batu karang. Ini kerana keupayaan ultrasound adalah terhad dimana ia tidak boleh mengesan batu karang yang saiznya kurang daripada 5mm.

Selain daripada itu, ultrasound juga boleh memeriksa struktur buah pinggang samada bermasalah ataupun tidak. Bagi pesakit yang mempunyai sumbatan yang kronik, selalunya buah pinggang akan menunjukkan saiz yang besar.
Selain daripada itu kita juga mempunyai mesin yang lain untuk mengesan kehadiran batu karang seperti pengimbas CT(CT-scan). Tetapi cukuplah kita tahu bahawa untuk memastikan seseorang itu mempunyai batu karang ataupun tidak, ia perlu dimulakan dengan pemeriksaan air kencing dan juga pengimejan seperti x-ray ataupun ultrasound.

10. Rawatan

Rawatan bergantung kepada keadaan pesakit yang datang. Jika ia diserang sakit yang teruk disebabkan batu karang tersebut, maka rawatan yang diperlukan adalah lain
Rawatan yang diberikan ketika serangan batu karang berlaku secara akut
Selalunya pesakit akan mengadu sakit yang melampau sehingga mana pesakit hanya mampu berbaring di atas katil sahaja. Rawatan untuk pesakit seperti ini adalah:

10.1 Penggunaan ubat

10.1.1 Ubat tahan sakit
Ubat yang selalu diberikan ketika di jabatan kecemasan adalah jenis ‘non steroidal anti-inflammatory drugs’ iaitu diclofenac. Menurut kajian, nSAIDS juga telah terbukti menyebabkan saluran ureter relaks dan ia mengurangkan kesakitan pesakit tersebut.
Jika pesakit masih sakit, selalunya doktor di jabatan kecemasan akan memberi ubat yang lebih kuat seperti morphine dan sebagainya. Pesakit juga mungkin akan dimasukkan ke dalam hospital untuk merawat sakit tersebut.

Jika rasa sakit hilang, pesakit boleh balik dan mungkin akan diberikan rujukan kepada jabatan pembedahan untuk rawatan yang seterusnya di klinik pakar mereka.
10.1.2 Ubat tahan muntah
Selain daripada itu, Ubat tahan muntah juga akan diberikan jika pesakit mengalami simptom muntah-muntah.
Ubat antibiotik
10.1.3 Ubat antibiotik
Ubat seperti antibiotik pula akan diberikan jika pesakit mempunyai simptom seperti kencing kotor ataupun jika pemeriksaan air kencing menunjukkan pesakit mempunyai jangkitan kuman pada tempat air kencing.
10.1.4 Ubat untuk melarutkan batu karang
Batu karang jenis asid urik dan juga cystine mudah dilarutkan dengan penggunaan ubat yang boleh mengalkalikan air kencing. Ubat yang sesuai untuk kes ini adalah penggunaan potassium citrate. Walaupun seseorang itu mempunyai batu sebesar 1cm, ia masih boleh dilarutkan dengan menggunakan ubat ini.
Tetapi pH air kencing perlulah dikawal supaya tidak melebihi 7.5. Ini kerana ia pula boleh menyebabkan pembentukan batu jenis kalsium pula.

10.2 Rawatan yang melibatkan prosedur pembedahan

1. Pemasangan saluran untuk membuatkan saluran ureter tidak tersumbat(Stent placement)
2. Percutaneous Nephrostomy– Pemasangan tiub daripada belakang badan terus ke bahagian buah pinggang untuk mengalirkan air kencing. Ia mungkin dilakukan jika pesakit penggunaan stent tidak sesuai terutamanya pesakit yang mempunyai batu yang sudah dijangkiti dengan kuman.
3. Extracorporeal Shockwave lithotripsy(ESWL) – adalah sejenis prosedur yang tidak memerlukan pembedahan. Dimana ia menggunakan gelombang bunyi yang berkuasa tinggi untuk memecahkan batu tersebut.
4. Ada beberapa procedur lain yang boleh dibuat untuk merawat penyakit batu karang ini seperti pembedahan untuk mengeluarkan batu tersebut. Tetapi ia jarang dilakukan kerana telah wujudnya kaedah ESWL yang mampu memecahkan batu tanpa melakukan pembedahan

Setiap prosedur mempunyai keperluan tersendiri. Perbincangan dengan pakar pembedahan perlu dibuat untuk menentukan prosedur mana yang perlu dibuat

10.3 Permakanan

Beberapa cara permakanan perlu diamalkan untuk mengelakkan batu daripada terbentuk
10.3.1 Minum air banyak
Salah satu penyebab kepada pembentukkan batu karang adalah kencing yang pekat disebabkan kurangnya minum air. Apabila kencing pekat, kompaun di dalam air kencing boleh mendekati satu sama lain dan membentuk batu.
Minuman seperti kopi, teh dan jus buah masih dibolehkan untuk orang yang mempunyai masalah batu karang. Tetapi minuman yang mempunyai tomato, anggur dan kranberi perlu dielakkan. Ini kerana tomato mempunyai unsur natrium yang tinggi. Ini akan menyebabkan lebih banyak kalsium yang disingkirkan ke dalam air kencing menyebabkan batu jenis kalsium mudah terbentuk.
Manakala anggur dan kranberi pula mempunyai kandungan kompaun oxalate yang tinggi. Kompaun oxalate merupakan salah satu kompaun yang menjadi penyebab kepada terhasilnya batu
Minuman air berkarbonat juga merupakan salah satu penyebab kepada batu karang terutamanya minuman cola. Kerana kebanyakkan air cola mengandungi asik fosforik yang merupakan punca kepada pembentukan batu.
10.3.2 Ambil makanan yang mengandungi asid sitrik yang tinggi seperti limau
Pengambilan jus buah mengelakkan pembentukan batu bukan sahaja kerana disebabkan ia meningkatkan jumlah air kencing yang terhasil. Ia juga disebabkan jus buah mengandungi potassium dan asid sitrik yang tinggi.
Ia mempunyai 2 mekanisma yang menghalang pembentukan batu pada tempat pembuangan air kencing adalah”

• Ia bergabung dengan kalsium di dalam air kencing dan menyebabkan air kencing tidak pekat dengan kalsium
• Ia juga bergabung dengan kalsium oxalate yang merupakan punca kepada penghasilan batu karang. Apabila citrate bergabung dengan kalsium oxalate, ia mengelakkan kompaun tersebut menjadi batu.

Kajian menunjukkan mereka yang mempunyai kandungan citrate yang rendah di dalam air kencing, mempunyai kebarangkalian yang tinggi untuk menghidapi masalah tersebut
Pengambilan makanan yang mempunyai asid sitrik yang tinggi seperti limau boleh mengelakkan pembentukan batu pada saluran air kencing
10.3.3 Makan makanan yang mengandungi kalsium
Ramai yang menganggap pengambilan kalsium akan menyebabkan terhasilnya batu karang kerana majoriti batu yang terhasil mengandungi kalsium. Tetapi kajian menunjukkan mereka yang mengambil kalsium yang rendah di dalam dietnya mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk menghidapi masalah batu karang berbanding yang mengambil kalsium.
Ini disebabkan diet yang kurang kalsium akan menyebabkan kompaun oxalate lebih senang diserap di dalam usus. Kompaun oxalate yang tinggi ini kemudiannya akan disingkir melalui buah pinggang dan disitulah batu akan terbentuk disebabkan kehadiran kompaun oxalate ini. Kehadiran kalsium di dalam diet permakanan pula akan menyebabkan dua kompaun ini bergabung dan tidak diserap oleh usus.
Makanan yang mengandungi kalsium adalah lebih digalakkan berbanding pengambilan supplement. Ini kerana kajian menunjukkan pengambilan supplement kalsium mempunyai risiko untuk menghidapi penyakit tersebut berbanding yang berasaskan diet permakanan sahaja.
Makanan yang mengandungi kalsium adalah seperti makanan yang berasaskan tenusu seperti susu dan keju. Selain daripada itu, susu soya, tofu, sardine dan almond juga mempunyai kandungan kalsium yang sesuai untuk kita.
10.3.4 Ambil secara berpatutan makanan yang mengandungi oxalate
Makanan yang mempunyai oxalate yang tinggi selalunya makanan yang dikategorikan sebagai makanan yang bagus untuk jantung seperti bayam, bijirin, ubi dan sebagainya. Pengambilanya masih diperbolehkan tetapi haruslah diambil secara berpada-pada.
10.3.5 Kurangkan sedikit pengambilan Vitamin C dan lebihkan pengambilan vitamin B6
Pengambilan vitamin C pada dose yang tinggi akan meningkatkan kompaun oxalate di dalam air kencing. Ini kerana penguraian akhir Vitamin C di dalam badan akan menghasilkan kompaun oxalate. Jadi ia boleh menyebabkan pembentukan batu tersebut. Oleh itu, Vitamin C tidak perlu diambil secara berlebihan
Vitamin B6(pyridoxine) pula menyebabkan kurangnya penghasilan oxalate di dalam badan. Jadi akan kurang oxalate di dalam air kencing dan mengurangkan risiko untuk terhasilnya batu.
Beberapa makanan yang mempunyai makanan yang tinggi dengan Vitamin B6 adalah pisang, avocado, soya, mangga dan oat.
10.3.6 Ambil minyak ikan
Minyak ikan yang mengandungi lemak omega 3 yang tinggi dikatakan boleh mengelakkan pembentukan batu kerana ia mengurangkan pengkumuhan kalsium melalui buah pinggang malah meningkatkan kandungan citrate di dalam air kencing. Kedua-dua perkara ini akan mengelakkan daripada terjadinya batu karang
Manakala pengambilan lemak haiwan dan juga minyak yang mengandungi omega 6 yang tinggi dikatakan meningkatkan risiko untuk menghidapi penyakit tersebut.
Ikan yang mengandungi lemak omega 3 yang tinggi dan bagus untuk mengelakkan pembentukan batu karang adalah ikan salmon, tuna, mackerel dan juga sardin.
Tetapi bagi yang mempunyai gout, makanan yang berasaskan makanan laut perlu dielakkan untuk mengurangkan serangan gout.
Jika anda rasa maklumat ini bermanfaat, sila like page kami The Diagnosa.

Rujukan

1. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC. Urologic diseases in America project: urolithiasis. J Urol. 2005 Mar. 173(3):848-57
2. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002 Jan 10. 346(2):77-84
3. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care. 2008 Jun. 35(2):369-91, vii.
4. Middleton WD, Dodds WJ, Lawson TL, Foley WD. Renal calculi: sensitivity for detection with US. Radiology. 1988 Apr.167(1):239-44
5. Zeynep Gul and Manoj Mongacorresponding author. Medical and Dietary Therapy for Kidney Stone Prevention Korean Urol. 2014 Dec; 55(12): 775–779.Published online 2014 Nov 28. doi: 10.4111/kju.2014.55.12.77